お申し込みフォーム

反貧困たすけあいネットワーク　加入申込書

以下の項目にお答えください。

  • 氏名
  • フリガナ(全角カナ)
  • 生年月日
  • 住所
  • 電話番号
  • メールアドレス
  • メールアドレス (再度入力)
  • 会費納入方法
    郵便振替（6か月分以上を前納）　 ゆうちょ銀行口座自動引落し（毎月20日）
  • 会費月額
    300円コース　 600円コース　 900円コース　 900円コース+月カンパ円

以下はアンケートです。任意でお答えください。

  • 性別
    男　 女　 その他
  • あなたの働き方
    定年制の常勤　 有期雇用の常勤　 非常勤　 派遣　 無職　 生活保護受給　 その他
  • 平均年収
    円
  • 社会保険
    雇用（失業）保険：　あり　 なし
    健康保険：　職場の健康保険　 国民健康保険　 なし
    年金：　職場の年金　 国民年金　 なし
  • 反貧困たすけあいネットワークについてどこで知りましたか？
    HP、ブログ　 ツイッター　 リーフレット　 クチコミ　
    その他
  • メッセージ

Top