慢性炎症性脱髄性多発神経炎(CIDP)医療講演視聴会&患者相談会・交流会 お申し込みフォーム

日時:2019年(平成31年) 3月17日(日) 午後1時〜午後4時

場所:仙台市

医療講演視聴会&患者相談会・交流会のお申し込みはこちらからお願いいたします。
以下全ての項目にご記入の上、最後に送信ボタンを押してください。

お名前 ※漢字フルネーム
ふりがな
年齢
郵便番号
住所
※番地は住所の後に手入力してください
電話番号
メールアドレス
参加人数
車椅子 車椅子有り  車椅子無し
会員情報 会員  非会員
備考
※ご要望はこちらにご記入ください